В сомнительных случаях нужна наша консультация для принятия решения об операции, потому что мнения общих травматологов о тактике лечения "перелома луча в типичном месте" расходятся. А последствия (деформации, боли, сдаление нервов) приходится лечить кистевым хирургам.

Остеосинтез перелома лучевой кости со смещением нужно выполнять в течение 2 недель! Ниже - примеры операций предыдущих случаев.

Операция при нестабильном переломе лучевой кости со смещением - единственный шанс избежать кривой и больной руки! Остеосинтез лучевой кости, выполненный грамотным кистевым хирургом приведет к выздоровлению. раньше, чем будет снят гипс при обычном лечении.

Если операцию сделать аккуратно, правильно лечить после неё, то можно снять гипс, использовать руку в быту, полностью мыться и вообще не носить повязку через 8-10 дней! Сравните эти сроки с ношением гипса 1-1,5 месяца. Снимок слева сделан через 10 дней после операции, сразу после снятия швов - нормальная рука.

Вот что бывает даже при простых переломах!

1. Сразу после травмы смещение 15 градусов.

2. Вправление, сопоставление и фиксация гипсом, всё казалось бы хорошо.

3. Через месяц кости опять сместились и срослись со смещением.

Что делать, если перелом лучевой кости сросся со смещением? Операция - остеотомия, пластика, фиксация лучевой кости!

Операцию сделать еще не поздно, но она будет сложнее, чем остеосинтез, выполненный в первые 2-3 недели после травмы, и результат будет, возможно, не такой хороший.

Необходимо выполнить остеотомию, устранить деформацию, заместить дефект искусственной или своей костью, фиксировать пластиной. Для прочной фиксации винты должны блокироваться в резьбе пластины, создавая с ней единую конструкцию. На рентгенограмме слева виден блок Хроноса в дефекте лучевой кости после устранения её укорочения и деформации. Пластина точно отмоделирована по форме кости. Благодаря стабильной фиксации, пустые пространства быстро заполнятся костным регенератом.

Через 7 месяцев после операции кость выглядит монолитно, регенерат заполнил пустые пространства, форма кости и функция руки стали нормальными. Пластину можно не удалять.

Госпитализация и реабилитация

Госпитализация занимает от 5 до 10 дней, точная продолжительность определяется индивидуально. Длительность операции 2-3 часа. Снятие швов через 7-10 дней, снятие лонгеты через после операции через 7-14 дней после операции. Рукой можно пользоваться через несколько дней после операции, тяжелая нагрузка - через 2 месяца. Специальная разработка обычно не нужна или проводится самостоятельно - движения кисти под водой 38 градусов 20-30 минут в день.

Типы переломов

Выделяют следующие паттерны повреждений дистального отдела лучевой кости

• Низкоэнергетические Коллеса (Colles)
• Высоко-энергетические переломы
• Смита (Smith"s)
• Вартона (Barton"s)
• Переломы шиловидного отростка лучевой кости

Классификация

Классификация Fernandez-Jupiter

Классификация Frykman переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

Классификация внутрисуставных переломов Melone. Четыре фрагмента: 1 - диафиз лучевой кости, 2 - шиловидный отросток лучевой кости, 3 - тыльно-локтевая фасетка, 4 - ладонная локтевая фасетка.

Классификация Fernandez-Jupiter.

Классификация АО

Классификация АО делит переломы на три группы - А, В и С. Полный вариант включает 27 потенциально возможных видов переломов. Эта классификация плохо согласуется с другими.

Перелом Colles

Перелом Colles встречается у людей старше 50 лет.

Механизм

Наиболее частой причиной является падение на вытянутую руку.

Диагностика

Классическая деформация в виде «вилки». Требуется рентгенография в переднезадней и боковой проекции, чтобы определить величину укорочения, смещения и степень раздробленности.

Методы лечения

• Гипсовая повязка
• Спицы Киршнера
• Наружная фиксация
• Фиксация ладонной пластинки
• Интрамедуллярный остеосинтез
• Тыльная пластинка.

Нет четкого руководства или данных, подтвержденных рандомизированным исследованием. Выбор способа лечения производится индивидуально в зависимости от особенностей перелома, опыта врача и доступных конструкций.

Переломы без смешения

Гипсовая иммобилизация в течение четырех недель. Контрольная рентгенограмма через неделю для исключения смещения.

Переломы со смешением

• Обычно смещение можно устранить путем ручной репозиции под проводниковой анестезией или после введения анестетика в гематому (в место перелома), но сохранить достигнутое положение отломков в гипсовой повязке крайне трудно.
• Моделирование гипсовой повязки для удержания запястья в ладонном сгибании под углом 30° и локтевой девиации кисти под углом 10°. Положение кисти под большими углами невозможно из-за риска развития синдрома карпального канала и комплексного CRPS. Гипс может быть ниже или выше локтевого сустава, что в последнем варианте контролирует тягу плече-лучевой мышцы.
• Вследствие остеопороза, особенно у женщин, при переломе отмечается склонность к импакции кости (= утраты костной массы и, следовательно, длины). Поэтому крайне часто встречается вторичное смещение, особенно в случаях выраженного остеопороза и недостаточности тыльной костной опоры.
• У лиц с заниженными требованиями допустимо смещение. При выборе анатомической репозиции возможны различные варианты, указанные выше.
• Первичная фиксация спицами Киршнера после ручной репозиции в таких случаях предпочтительнее, хотя возможность смещения остается, так как спицы могут прорезываться через мягкую кость.
• Тыльная опора поэтому должна быть восстановлена с использованием замещающих кость материалов через тыльный минидоступ в дополнение к фиксации спицами Киршнера.
• ORIF с использованием фиксирующей пластинки (тыльной или ладонной) является лучшим вариантом для пациентов с высокими требованиями.
• Альтернативный способ - фиксация спицами Киршнера и нейтрализация продольных компрессирующих сил с помощью наружной фиксации с дополнительным подкожным введением в тыльный дефект замещающих кость материалов.

Результаты

Показатели результата лечения внесуставных переломов:

• Восстановление длины лучевой кости
• Восстановление дистальной лучевой инклинации
• Методика консервативного лечения (степень плотности наложения - сдавления)
• Методика оперативного лечения (осложнения, связанные с металлоконструкциями, технические погрешности операции)
• Соответствующая реабилитация.

Плохой результат:

• Потеря длины лучевой кости более, чем на 5 мм
• Угол наклона суставной поверхности лучевой кости более +20° тыльного сгибания
• Дистальная лучевая инклинация менее 15°. Техника фиксации тыльной пластиной

Операция выполняется под жгутом. Профилактически вводят антибиотики. Выполняют тыльный разрез по средней линии предплечья. Пальпируют бугорок Листера для определения локализации третьего тыльного канала запястья. Канал вскрывают и сухожилие длинного разгибателя первого пальца (EPL) отводят в сторону. Отслаивают надкостницу во втором и четвертом тыльном канале. Открывают место перелома, выполняют репозицию и фиксируют тыльной низкопрофильной пластиной. Сухожилие длинного разгибателя первого пальца оставляют вне канала, удерживающую связку ушивают под ним, для изоляции от перелома и пластины. Возможные осложнения: пенетрация винтов в сустав, несращение, инфекция, тугоподвижность и дистрофия.

Техника фиксации ладонной пластиной

Операцию выполняют под жгутом. Профилактически вводят антибиотики. Выполняют разрез по ладонной поверхности вдоль сухожилия лучевого сгибателя запястья (FCR). Сухожилие отводят в локтевую сторону и вскрывают переднюю стенку карпального канала, чтобы открыть квадратный пронатор. Квадратный пронатор остро отделяют от лучевой кости и открывают место перелома. В зависимости от типа перелома используют опорную или фиксирующую пластинку. Ушивается только кожа. Возможны следующие осложнения: тыльная протрузия винтов с разрывом сухожилий, пенетрация в сустав, разволокнение сухожилия длинного сгибателя первого пальца (FPL) илиAPL/EPB, несращение, инфекция, тугоподвижность, дистрофия и тракционный парез срединного нерва.

Техника лечения оскольчатых (раздробленных) переломов

Накладывают наружный фиксатор на запястье со стержнями, проведенными в лучевую кость и вторую пястную кость. Болты не затягивают. Кисть подвешивают на артроскопической стойке за пальцы. Может также использоваться противотяга. Под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют фиксацию спицами наиболее крупных фрагментов кости. При удовлетворительной репозиции затягивают наружный фиксатор для нейтрализации мышечной тяги. Вытяжение снимают и выполняют контрольную рентгенографию, для исключения перерастяжения по линии перелома. Возможны следующие осложнения: инфекция по ходу стержней, расшатывание и выпадение стержней, повреждение соседних сухожилий, нервов и сосудов, перерастяжение перелома, тугоподвижность сустава и дистрофия.

Высокоэнергетические переломы

Механизм

В некоторых случаях это осложненные повреждения. Травмируются, как правило, молодые люди с высокими требованиями, и лечение должно быть более агрессивным, чем при переломах Коллеса.

Диагностика

Эти повреждения следует рассматривать как элемент политравмы. Рентгенограммы, выполненные в реанимации, могут быть плохого качества, но они являются руководством к действию при первичном лечении повреждения.

Лечение

• Лечение повреждений, угрожающих жизни, и травмы конечности следует осуществлять по протоколу интенсивной терапии при травме на догоспитальном этапе (ATLS). Лечение повреждений не следует откладывать без веских оснований.
• Репозицию при переломах со смещением следует выполнять по возможности быстро и обеспечить иммобилизацию в оптимальном положении до начала окончательного лечения.
• Особое внимание нужно обращать на:
• Осложненные повреждения
• Компрессию срединного нерва
• Синдром повышения внутрифасциального давления (компартмент-синдром).
• Внесуставные переломы со смещением: закрытая репозиция. Гипсовая иммобилизация, при стабильном переломе, в противном случае - чрескожная фиксация спицами или ладонной пластинкой.
• Внутрисуставные переломы: необходима анатомичная репозиция. При возможности закрытой репозиции ее выполняют, если позволяет размер фрагментов, и фиксируют спицами. Если же закрытая репозиция невозможна, предпочтительнее открытая репозиция с внутренней фиксацией пластиной. При значительной раздробленности и фрагментах, не поддающихся фиксации спицами или винтами, делают выбор в пользу наружной фиксации с целью сохранения длины кости (нейтрализация). Спицами Киршнера фиксируют фрагменты большого размера и костные трансплантаты для заполнения дефектов. Целесообразны вытяжение на стойке и артроскопическая репозиция отломков.

Результаты

Для внутрисуставных переломов результаты оценивают по:

• Всем выше перечисленным факторам плюс
• Восстановлению конгруэнтности суставной поверхности в пределах 2 мм.

Переломы Smith (Смита)

К переломам Смита относятся внесуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости с ладонным смещением дистального фрагмента. Поэтому их иногда трактуют как «обратные переломы колеса». Обычно лечение заключается в фиксации ладонной пластиной, хотя возможно и консервативное лечение.

Перелом Смита. Классификация в модификации Thomas. Тип 1: внесуставные, поперечные; тип 2: внесуставные, косые с ладонным смещением запястья; тип 3: внутрисуставные с ладонным смещением запястья. Тип 3 - эквивалент ладонного переломовывиха Бартона.

Переломы Barton (Бартона)

Переломы Бартона являются внутрисуставными краевыми переломами дистального отдела лучевой кости у тыльного или ладонного края. При этом виде переломов имеется склонность к смещению в ладонную или тыльную сторону и в проксимальном направлении под давлением со стороны запястья и кисти. Это в свою очередь приводит к подвывиху в лучезапястном суставе. Консервативное лечение этих переломов трудно, особенно при волярном типе, и результаты неудовлетворительны. Оптимальным вариантом является фиксация поддерживающей ладонной пластинкой.

Перепомовывих Бартона. а) ладонный Бартон; б) тыльный Бартон.

Фиксация перелома дистального метаэпифиза лучевой кости волярной поддерживающей пластиной

Место перелома открывают волярным доступом, как описано выше. Репозицию выполняют с помощью вытяжения и тыльного сгибания запястья. Толстую пластину накладывают в виде опоры, т.е. фиксируют пластину проксимальными винтами, с упором торца на фрагменты, обеспечивая давление на них. Фиксация фрагментов винтами не требуется, так как это мешало бы поддержке. Рану ушивают и накладывают шину, фиксирующую запястье. Реабилитацию можно начинать после снятия швов.

Шиловидный отросток лучевой кости

Перелом шиловидного отростка лучевой кости происходит при тыльном сгибании и локтевой девиации в запястье. Это может быть первой стадией перилунарного переломовывиха, описанного ниже. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению в гипсовой повязке, но как внутрисуставные повреждения при малейшем смещении подлежат репозиции и фиксации для восстановления конгруэнтности. Кроме того, к шиловидному отростку крепятся лучезапястные связки, следовательно, несращение или неправильное сращение его перелома приводит к нестабильности запястья. Хирургическое лечение может заключаться в чрескожной фиксации канюлированным винтом, что облегчается артроскопической визуализацией суставной поверхности во время репозиции. Для этих переломов характерен высокий процент посттравматических артрозов.

Восстановительное лечение при неправильном срашении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

В случаях неправильного сращения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, проявляющихся клинически, показана остеотомия. Выполнять эту операцию лучше не ранее полугода после травмы, но не позднее 18 месяцев. Может быть использован тыльный или ладонный доступ. Операция заключается в пересечении лучевой кости по месту неправильного сращения с использованием охлаждаемой пилы. Дистальный фрагмент после дистракции сгибают, пытаясь получить по возможности близкое к анатомическим параметрам положение отломков, описанным выше. Кортикально-губчатый трансплантат из гребня подвздошной кости используют для заполнения полостей, а при отсутствии нужного качества подвздошной кости - замещающими кость материалами. Фиксирующая конструкция накладывается по тыльной или ладонной поверхности, по современным стандартам применяют блокируемые пластинки. Если добиться удовлетворительного восстановления лучевой кости не удалось, позднее может потребоваться укорачивающая остеотомия. Однако эти две операции никогда не должны выполняться одновременно во избежание синостоза.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости у детей

Вследствие толщины и защитной функции надкостницы выраженное смещение не свойственно. Переломы могут быть:

• Без смещения
• Со смещением: см. рисунок. Классификация Salter-Harris (S-H)
• Перелом по типу «зеленой ветки» (также называемый компрессионным веретенообразным переломом)
• Со смещением как у взрослых

Обычный механизм - падение на вытянутую руку, недоминирующее запястье травмируется чаще.

Диагностика

В некоторых случаях при переломах деформация незаметна. Единственными признаками могут быть отечность и то, что ребенок не пользуется рукой. Для диагностики необходима рентгенография в заднее-передней и боковой проекции.

Повреждение ростковой зоны на уровне запястья

Наличие ростковой зоны является основной особенностью патогенеза этих переломов. Это происходит вследствие того, что она имеет меньшую устойчивость к травме по сравнению со смежными метафизаной или эпифизарной зонами. Ростковая зона локтевой кости также может повреждаться, хотя это встречается гораздо реже.

Лечение

Перед тем как начать любое лечение, важно объяснить родителям (и ребенку), что нарушение роста может возникнуть независимо от выбранного способа лечения. Остаточное смещение может быть допустимо в соответствии с возрастом ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем больше возможностей для ремоделирования кости, что обусловлено временем, оставшимся для роста. Наложение гипсовой повязки детям грудного возраста и начинающим ходить требует особого внимания, так как сохранение повязки проблематично, поэтому предпочтительная повязка выше локтевого сустава. При переломах без смещения используют гипсовую иммобилизацию для покоя. При переломах со смещением по типу «зеленой ветки» и аналогичных переломах у взрослых выполняют закрытую репозицию под общей анестезией и используют иммобилизацию в гипсовой повязке. Только в случаях явной нестабильности показана фиксации спицами Киршнера. Предпочтительна фиксация гладкими стержнями или спицами Киршнера. Следует свести к минимуму любое повреждение ростковой зоны, чтобы уменьшить шансы преждевременного эпифизеодеза. Это достигается уменьшением количества попыток проведения спиц через ростковую зону под прямым углом и использованием для фиксации максимум двух спиц. Винты можно использовать для фиксации костных фрагментов при II-IV типах переломов по классификации Salter-Harris. Нарушение целостности суставной поверхности и ростковой зоны встречаются при III и IV типах переломов.

Результаты поврежлений ростковой зоны

Вопреки опасениям, нарушение роста при этих повреждениях встречается не часто. Переломы типа I и II по классификации Salter-Harris редко приводят к задержке роста. Переломы III, IV и V типов предрасполагают к таким последствиям в большей степени. При этих повреждениях требуется осторожная закрытая или открытая репозиция.

Лечение эпифизеолеза

Это серьезная проблема, являющаяся следствием травмы или инфекции. Нарушение соотношения длины костей предплечья ведет к укорочению, деформации и нестабильности конечности. Если костный мостик менее 50% и ребенок еще растет, может быть выполнен эпифиолиз для восстановления роста. В случаях, где деформация уже сформировалась, показана остеотомия после прекращения роста.

Классификация Salter-Harris повреждения ростковой зоны. Тип I: перелом через ростковую зону; тип II: тип I, включающий метафизарный фрагмент; тип III: перелом эпифиза; тип IV: линия перелома проходит через эпифиз, ростковую зону и метафиз; тип V: разрушение ростковой зоны.

Переломом называется повреждение кости, которое проходит с частичным и полным нарушением ее целостности под действием травмирующего фактора. Переломы лучевой кости в типичном месте - ординарная патология для травматологического стационара. Собственно, поэтому ей и дали такое "говорящее" название. Особенно часто встречается травма дистальной части, той, которая расположена ближе к кисти.

Анатомия

В норме предплечье формируется двумя костями, расположенными параллельно друг другу: лучевой и локтевой. Они могут совершать вращения вокруг длинной или продольной оси, так как между собой соединены двумя подвижными суставами и мембраной:

1. Локтевой сустав. Объединяет кости в месте их соединения с плечом.
2. Межкостная мембрана. Расположена в пространстве между лучевой и локтевой костями, в ней проходят сосуды и нервы, питающие предплечье. Кроме того, она является своего рода разделителем для некоторых мышц предплечья.
3. Лучезапястный сустав. Имеет связки, которые соединяют лучевую и локтевую кости.

Как единая структура, предплечье включает в себя не только кости, но еще и связки, суставы, мышцы, сосуды и нервы.

Кости и суставы

1. Эпифиз - расширение кости для формирования суставной поверхности. Он образован пористым губчатым веществом и содержит в себе красный
2. Метафиз - небольшой участок кости, которому свойственно быстрое деление клеток. Именно благодаря ему мы растем.
3. Диафиз - основной длинник кости. Это полая трубка, построенная из плотного вещества. Внутри нее находится желтый костный мозг.

Сверху каждая трубчатая кость покрыта надкостницей, которая питает основное вещество, обеспечивает его утолщение и имеет большое количество нервных окончаний. Часто именно эта особенность помогает диагностировать переломы, потому что сама кость болевых рецепторов лишена.

Суставов всего два, но по своей структуре они сложные, так как образованы тремя и более костями:

1. Локтевой сустав - образован лучевой, локтевой и плечевой костью, может выполнять сгибание, разгибание и ограниченное по амплитуде вращение.
2. Лучезапястный сустав - содержит в себе нижний отрезок лучевой кости и верхний ряд запястных костей. Объем движений достаточно широкий.

Мышцы

Для обеспечения такого разнообразия движений необходимо большое количество мышц. И нужно, чтобы они были достаточно тонкими, но в тоже время сильными и эластичными. Все мышцы предплечья делятся на:

1. Сгибатели: располагаются по передней поверхности предплечья. Бывают поверхностные и глубокие. Точка фиксации у них - нижний конец плечевой кости, а точка движения - кости запястья и Их функция заключается в сгибании кисти и пальцев.

2. Разгибатели: находятся на задней поверхности предплечья. Отвечают за разгибание кисти и пальцев. Точки крепления у них такие же.

3. Мышцы, которые вращают предплечье: обнаруживаются между лучевой и локтевой костями.

Все группы мышц достаточно изящные и имеют длинные тонкие сухожилия, проходящие через кисть. Таким образом, при травмах предплечья достаточно незначительного усилия, чтобы из-за повреждения мышечного каркаса нарушилась моторика движений.

Сосуды и нервы

По предплечью проходят крупные сосуды, повреждение которых ведет к быстрой потере крови и серьезным последствиям для организма. Это ветви плечевой артерии, которые разделяются в районе локтевой ямки на лучевую и локтевую.

Первая обеспечивает питание мышц предплечья, а также кисти и пальцев со стороны ладони. Именно на ней прощупывают пульс врачи.

Вторая идет параллельно лучевой. Она отдает много ветвей, которые вплетаются в мышечные фасции и питают их. Образует глубокую артериальную дугу кисти.

Вены на предплечье, как и на остальных частях тела, разделяются на поверхностные и глубокие. Сообразно своему названию, первые идут непосредственно под кожей, а вторые сопровождают одноименные вены.

Иннервация предплечья осуществляется из плечевого нервного сплетения. От него отходят чувствительные и двигательные ветви. Самыми крупными из них считаются локтевой нерв (контролирует сгибатели и медиальную часть ладони), лучевой (отвечает за работу сгибателей) и срединный (участвует в регуляции работы кисти).

Типы и виды переломов

Из школьного курса физики известно, что перелом появляется в том месте, где была приложена чрезмерная сила. Но одного этого фактора недостаточно. Необходимо еще снижение прочности кости и определенная точка приложения кинетической энергии. Этот принцип был положен в основу классификации всех типов переломов.

1. Патологические. Когда сила, направленная на кость, невысока, но из-за снижения прочности она все равно ломается. Это связано с генетическими ребенка), метаболическими или эндокринными патологиями, а также процессами роста злокачественных новообразований. Повышенная хрупкость может быть и проявлением возраста, когда у пожилых людей нарушается кальциево-фосфорный обмен.
2. Травматический. Когда интенсивность силы превышает плотность костной ткани. Как правило, это следствие несчастных случаев, ДТП, спортивных травм. Во время падения человек инстинктивно выставляет вперед руку, пытаясь защитить лицо или грудь, и весь удар приходится на кисть и предплечье.

По статистике, травматические переломы встречаются чаще, они более опасны, так как в результате, кроме кости, могут быть повреждены сосуды, нервы, мышцы. Очень высок риск инвалидизации.

По механизму образования переломы бывают:

1. Поперечные - когда сила приложения перпендикулярна оси кости.
2. Косые - направление действия силы идет под углом. Может возникать как при прямом воздействии на часть тела, так и косвенно.
3. Винтообразные - если кость подвергалась сильному вращению при фиксированном одном конце. Например, во время ДТП.
4. Продольные - линия перелома находится параллельно с длинником кости. Обычно появляются при сильном сдавливании и ударе тупым предметом с неограниченной поверхностью (асфальт, земля).
5. Оскольчатые - наблюдается больше двух костных отломков, нет четкой линии перелома.
6. Вколоченные - возникают при падении с высоты. Направление силы проходит по продольной оси кости, и после перелома отломки «входят» один в другой.

При любом из этих повреждений возможно смещение костных фрагментов и дополнительная травматизация мягких тканей. Но переломы лучевой кости в типичном месте обычно обходятся без мелких отломков.

Есть еще одна классификация, указывающая на степень повреждения кожи. Она делит все переломы на открытые и закрытые. Открытые, как логично было бы предположить, повреждают кожу, и отломки кости видно невооруженным глазом. Они опасны из-за большой вероятности инфицирования раны и значительной кровопотери. Закрытые переломы имеют более благоприятное течение и не сообщаются с внешней средой.

Локализация

Врач-травматолог, зная, где наиболее часто возникают переломы, может прицельно продиагностировать травму. Итак:

1. Область головки и шейки лучевой кости, рядом с локтевым суставом. Формируется при падении на вытянутую руку.
2. Диафиз лучевой кости - случается при чрезмерном воздействии силы. Часто сочетается с переломом локтевой кости.
3. Перелом лучевой кости в типичном месте находится в трех сантиметрах от кисти. Возникает при падении на согнутую кисть при вытянутой руке. Чаще встречается у пожилых женщин из-за постменопаузного остеопороза.
4. Перелом с вывихом головки локтевой кости.

Симптомы

Понятно, что основные жалобы человека, у которого диагностирован перелома кости в типичном месте, не отличаются от таковых при другой локализации повреждения, но все-таки стоит акцентировать внимание на симптомах.

Итак, пациент в приемном покое будет жаловаться на боль в области травмы, усиливающуюся при надавливании и движении. Наблюдается патологическая подвижность поврежденного предплечья, если произошло смещение отломков или раздробление кости. Из-за отека будет наблюдаться припухлость руки и симптом флюктуации. О повреждении крупных сосудов зачастую говорит гематома. Кроме того, после травмы может быть визуально или инструментально определяемое укорочение конечности (из-за смещения костных отломков), а также симптом крепитации (хруста) при попытке прощупать место травмы. Закрытый перелом лучевой кости в типичном месте характеризуется деформацией и дефигурацией лучезапястного сустава с патологическим сгибанием или разгибанием кисти, смещением отломков и нарушением рельефа запястья.

Диагностика

Состоит из нескольких этапов:

1. Опрос (жалобы, механизм травмы, анамнез жизни и здоровья).
2. Осмотр (цвет кожи, наличие жидкости под ней, пульс, степень повреждения и патологические пассивные и активные движения в месте перелома).
3. поврежденной конечности в двух проекциях).
4. Томография линейная и компьютерная (применяется в особо сложных случаях, чтобы исключить ошибку в диагностике или подготовится к реконструирующей операции).
5. Ангиография (делается с целью исключения повреждения сосудов предплечья).

Неотложная помощь

Так как переломы лучевой кости в типичном месте встречаются довольно часто, не лишним будет рассказать о первой помощи пострадавшим.

1. Обязательно вызовите карету скорой помощи.
2. Максимально обездвижьте конечность для предупреждения смещения отломков.
3. Приложите холод на место перелома, но не забудьте обернуть кусок льда в полотенце, чтобы не было обморожения.
4. Выпейте обезболивающее.

Чаще всего имеет место перелом правой лучевой кости в типичном месте, так как эта рука рабочая у большинства людей. Человек инстинктивно пытается заслониться ею или опереться и травмируется. Однако не стоит забывать, что перелом левой лучевой кости в типичном месте тоже возможен (как у правшей, так и у левшей). Все зависит от ситуации. Поэтому врачам не стоит терять бдительность.

Лечение

В основе терапии, как и в других случаях, лежит обездвиживание конечности и купирование болевого синдрома. Для этого используют наложение гипсовой повязки или лангеты, прием обезболивающих препаратов. Но лечение перелома лучевой кости в типичном месте на этом не заканчивается. Пострадавшему обязательно делают прививку от столбняка, дают антибиотики и иммуноглобулины для повышения сопротивляемости организма (особенно целесообразно при открытых переломах). Ношение гипса продолжается до 2-2,5 месяцев. Оперативное вмешательство может потребоваться, если появятся осложнения.

Осложнения

Никто не застрахован от проблем даже при таком обычном явлении, как перелом лучевой кости в типичном месте. Осложнения обычно выявляются еще на этапе диагностики. К ним относятся:

• открытый перелом;
• дополнительный перелом локтевой кости;
• наличие вывиха или подвывиха;
• значительное смещение отломков;
• сдавливание нервов или повреждение сосудов;
• патологический перелом;
• многооскольчатый перелом.

Восстановление

Следующий после снятия гипса этап - длительный процесс физиопроцедур, который необходим для восстановления функции предплечья и кисти. Обычно это происходит через 2-3 месяца после постановки диагноза "перелом лучевой кости в типичном месте". Реабилитация необходима для укрепления мышечного каркаса конечности и постепенного восстановления ее подвижности после длительной иммобилизации. Трудности могут возникнуть у людей пожилого возраста, пациентов с сахарным диабетом, нарушением работы печени, почек и сниженным иммунитетом.

Переломы лучевой кости в типичном месте - довольно ординарный и рутинный диагноз в травмпункте, но от этого патология не становится менее важной ни для врача, ни для пациента.

Перелом кости – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности ее анатомической структуры под воздействием внешней силы. Переломы предплечья могут развиваться вследствие механических травм (при падении на руку, ударе по области предплечья, при падении чего-либо тяжелого на руку и др. ) или возникать в результате определенных заболеваний (остеопороз , рахит , остеомиелит , опухоль кости и др. ), сопровождающихся нарушением встраивания минералов в костную ткань.

Переломы предплечья довольно частая патология, характеризующаяся большим разнообразием клинической симптоматики. При таких переломах могут возникать боли , отек в месте повреждения, наружное кровотечение, синяки , нарушение кожной чувствительности, деформация предплечья, нарушение функции локтевого и лучезапястного суставов с ограничением активных и пассивных движений. При открытых переломах в ране нередко можно разглядеть костные отломки.

При переломах предплечья возможны некоторые серьезные осложнения, такие как остеомиелит, неправильное сращение костных отломков, жировая эмболия (закупорка кровеносных сосудов капельками жира ), кровотечение, повреждение нервов, нагноение в мягких тканях и др.

Локтевая и лучевая кости образуют костную основу предплечья, поэтому при их повреждении наблюдается стойкое нарушение работы практически всей руки (кисти, лучезапястного сустава, предплечья, локтевого сустава ). Это очень сильно отражается на повседневной деятельности пациентов. Однако, несмотря на тяжесть таких переломов, они довольно легко диагностируются, а их лечение, в основном, состоит из репозиции (вправления ) костных отломков и наложения гипсовой лонгеты (повязки ) на поврежденную руку. Трудоспособность к таким пациентам обычно возвращается в течение нескольких недель или месяцев. Все зависит от вида и тяжести перелома, а также наличия каких-либо осложнений.

Анатомия области предплечья

Предплечье – это средняя область руки, простирающаяся от локтевого сустава и до лучезапястного сустава. Костный остов предплечья формируют две кости – локтевая и лучевая. Эти кости сверху покрыты мышцами, подкожно-жировой клетчаткой и кожей . Локтевая и лучевая кости в своей верхней части принимают участие в образовании локтевого сустава, а в нижней – лучезапястного. Поэтому эти суставы можно отнести к области предплечья.

В состав предплечья входят следующие анатомические образования:

• кости предплечья;
• мышцы;
• кожа и подкожно жировая клетчатка;
• сосуды и нервы;
• локтевой сустав;
• лучезапястный сустав.

Кости предплечья

В предплечье всего две кости (локтевая и лучевая ). Это длинные трубчатые кости, каждая из которых имеет нижнюю, среднюю и верхнюю части. Нижние и верхние участки лучевой и локтевой кости называются дистальными и проксимальными эпифизами соответственно. Средняя часть этих костей называется диафизом (или телом ). Между эпифизами и диафизом существуют пограничные участки, которые называются метафизами. Таким образом, каждая кость предплечья имеет два эпифиза (верхний и нижний ), два метафиза (верхний и нижний ) и один диафиз.

Сверху кости покрыты надкостницей, а внутри содержат желтый костный мозг (жировая ткань ) и красный костный мозг (орган кроветворения ). Желтый костный мозг локализуется в средней части костей предплечья, красный – в эпифизарной (в области эпифизов ). В зоне метафизов находятся костные ростковые слои, позволяющие лучевой и локтевой костям расти в длину. Между красным костным мозгом и надкостницей в эпифизах расположено губчатое костное вещество (ткань ). В диафизах костей между желтым костным мозгом и надкостницей располагается компактное костное вещество (ткань ). Компактная костная ткань более плотней и прочней, чем губчатая костная ткань. Поэтому кости предплечья наиболее устойчивы к механическим нагрузкам в своей средней части (в области диафизов ).

Локтевая кость располагается с внутренней стороны предплечья (при развороте кисти ладонью к лицу ). Лучевая кость находится возле нее и параллельно ей – с латеральной (внешней боковой ) стороны предплечья. Длина у них примерно одинаковая. Кости предплечья имеют неодинаковую и неравномерную форму. Верхний эпифиз лучевой кости тоньше, чем верхний эпифиз локтевой кости. Нижний ее эпифиз, наоборот, более толще, по сравнению с нижним концом локтевой кости.

Верхний конец (эпифиз ) локтевой кости называется локтевым отростком, рядом с ним, на противоположной стороне, находится венечный отросток локтевой кости. Нижний конец (эпифиз ) локтевой кости состоит из головки локтевой кости и шиловидного отростка. Лучевая кость в верхней ее части представлена головкой лучевой кости и ее шейкой. В нижней ее части имеется костное утолщение, играющее важную роль в формировании лучезапястного сустава (соединение между кистью и предплечьем ), а также шиловидный отросток лучевой кости.

Мышцы

Мышцы предплечья распределяются на три основные группы. Первая группа мышц помогает кисти приближаться к предплечью, то есть сгибаться в лучезапястном суставе (локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев и др. ). Также некоторые из них участвуют в сгибании предплечья в локтевом суставе (плечелучевая мышца, поверхностный сгибатель пальцев и др. ). Эти мышцы называются мышцами сгибателями.

Вторая группа мышц позволяет предплечью и кисти вращаться вокруг своей продольной оси. Вращению вовнутрь (кнутри ) помогают мышцы пронаторы (круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, квадратный пронатор и др. ). Вращение во внешнюю сторону (кнаружи ) обеспечивается с помощью мышц супинаторов (плечелучевая мышца, супинатор и др. ). К третьей группе относят мышцы разгибатели. Эти мышцы позволяют кисти разгибаться в лучезапястном (короткий лучевой разгибатель запястья, длинный лучевой разгибатель запястья и др. ), а предплечью – в локтевом (локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев и др. ) суставе.

Кожа и подкожно жировая клетчатка

Кожный покров вместе с подкожно-жировой клетчаткой покрывает всю область предплечья. По своей структуре кожа предплечья ничем не отличается от кожи других участков тела.

Сосуды и нервы

Основными магистральными сосудами предплечья являются лучевая и локтевая артерии. Эти артерии начинаются в области локтя, ответвляясь там от плечевой артерии. Лучевая артерия имеет продольных ход и располагается в глубине мышц с латеральной (внешней боковой ) стороны предплечья. Большая часть этой артерии на всем протяжении предплечья локализуется очень близко к лучевой кости. Самым крупным сосудом, отходящим от лучевой артерии в предплечье, является лучевая возвратная артерия, которая участвует в образовании локтевой артериальной сети.

Локтевая артерия, в свою очередь, находится ближе к локтевой артерии. Она повторяет ход локтевой кости и локализуется ближе к внутренней поверхности предплечья. В области предплечья от нее отходят локтевая возвратная артерия, которая способствует формированию локтевой артериальной сети, а также общая межкостная артерия. Эта артерия отсоединяется от локтевой артерии в верхней трети предплечья. Чуть ниже она раздваивается и разделяется на переднюю (расположена спереди от межкостной перепонки ) и заднюю (локализуется сзади от межкостной перепонки ) межкостные артерии, которые следуют дистально (вниз ), к кисти руки, находясь в промежутке между костями предплечья.

Венозная сеть предплечья представлена глубокими и поверхностными венами. К глубоким венам предплечья относят лучевые и локтевые вены. Эти вены расположены рядом с магистральными артериями (лучевой и локтевой ) и полностью повторяют их ход. Начинаются они в области кисти руки, а в зоне локтя переходят в плечевые вены. К поверхностным венам предплечья принадлежат медиальная (внутренняя боковая ) и латеральная (внешняя боковая ) подкожные вены, промежуточная вена предплечья и промежуточная вена локтя.

Лимфатическая система предплечья состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосудов. Первые следуют от кисти к локтю вместе с глубокими артериальными и венозными сосудами. Вторые расположены выше и повторяют ход поверхностных вен предплечья.

В области предплечья проходят основные нервные стволы - лучевой, локтевой, срединный нервы, а также дополнительные - латеральный и медиальный кожные нервы предплечья. Лучевой и локтевой нервы расположены ближе к одноименным костям. Срединный нерв занимает в предплечье промежуточную позицию. Все три нерва следуют по передней поверхности предплечья от локтя в сторону кисти. Латеральный кожный нерв предплечья является продолжением мышечно-кожного нерва (один из нервов плеча ). Медиальный кожный нерв предплечья служит прямым продолжением медиального (внутреннего бокового ) пучка плечевого сплетения.

Локтевой сустав

Локтевой сустав – это образование, посредством которого объединяются кости предплечья и кость плечевой области руки (плечевая кость ). В формировании локтевого сустава участвуют верхние части локтевой кости (локтевой отросток, венечный отросток ), лучевой кости (головка, шейка ) и нижние части (блок и головка мыщелка ) эпифиза плечевой кости. Благодаря наличию локтевого сустава предплечье может совершать вращательные (вращение кнутри и вращение кнаружи ), сгибательные и разгибательные движения.

Внутри локтевого сустава имеется соединение между костями предплечья, которое называется проксимальным (верхним ) лучелоктевым суставом. Он образован соединением головки лучевой кости и лучевой вырезкой, расположенной на локтевой кости. Движения в этом суставе строго ограниченны и позволяют лучевой кости вращаться вокруг продольной оси локтевой кости.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав – это образование, с помощью которого соединяются предплечье и кисть руки. В его формировании участвуют нижние концы лучевой и локтевой костей и кости проксимального (верхнего ) ряда запястья (полулунная, трехгранная, ладьевидная ). Суставная поверхность нижнего эпифиза лучевой кости соединяется с костями запястья напрямую, в отличие от эпифиза локтевой кости, который стыкуется с ними посредством хрящевого диска. В этом суставе возможны разнообразные движения кисти – сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение.

Чуть выше лучезапястного сустава находится дистальный (нижний ) лучелоктевой сустав, соединяющий между собой нижние концы локтевой и лучевой костей. Лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы отделены друг от друга хрящевым суставным диском. В дистальном лучелоктевом суставе взаимодействую между собой головка локтевой кости и локтевая вырезка на лучевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится к цилиндрическим суставам, поэтому в нем возможны только вращательные движения вокруг продольной оси. Данный сустав вместе с верхним лучелоктевым суставом позволяют лучевой кости вращаться вокруг продольной оси локтевой кости.

Укрепление двух костей предплечья между собой обеспечивается не только посредством локтевого, лучезапястного, проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Эти кости скреплены между собой еще межкостной мембраной (межкостной перепонкой ) предплечья, которая состоит из плотных и прочных соединительнотканных волокон, заполняющих практически весь промежуток между костями предплечья на всем его протяжении.

Какими могут быть переломы в предплечье?

Переломы в предплечье могут возникать либо в результате перелома лучевой кости , либо быть следствием перелома локтевой кости. Встречаются также одновременные переломы обеих костей. В зависимости от количества отломков все переломы могут быть простыми и оскольчатыми. При простых переломах в области перелома имеются два надломившихся участка кости, ограниченных между собой линией надлома. Простые переломы могут быть поперечными (плоскость излома перпендикулярна диафизу кости ), косыми (плоскость излома не перпендикулярна диафизу кости ), винтообразными (спиралеобразными ).

При оскольчатых переломах два надломившихся участка поврежденной кости ограниченны между собой одним более мелким костным осколком (обломком ), который располагается между ними словно клин. При многооскольчатых переломах мелких отломков может быть несколько. Таким образом, при оскольчатых переломах образуются как минимум три костных отломка.

В зависимости от локализации все переломы предплечья делятся на следующие виды:

• переломы проксимальных (верхних
• переломы дистальных (нижних ) сегментов костей предплечья;
• переломы диафизарных (средних ) сегментов костей предплечья.

Переломы проксимальных сегментов костей предплечья

Переломы проксимальных (верхних ) сегментов (концов ) костей предплечья разделяют на три основные группы. В первую группу входят переломы лучевой или локтевой кости (или обеих сразу ), которые локализуются ниже суставной капсулы локтевого сустава. Такие переломы еще называются внесуставными переломами. Во вторую группу включают внутрисуставные переломы костей предплечья. К третьей группе относят комбинированные переломы костей предплечья. В этих случаях повреждаются обе кости одновременно, причем одна из костей предплечья ломается вне сустава, а другая внутри полости локтевого сустава.

Виды переломов проксимальных сегментов костей предплечья

Тип перелома	Первый вид переломов	Второй вид переломов	Третий вид переломов
Внесуставной перелом
Внутрисуставной перелом одной кости			Внутрисуставной перелом одной кости и внесуставной другой.
Внутрисуставной перелом обеих костей	Простой перелом у обеих костей.	Оскольчатый перелом у одной кости и простой перелом у другой кости.	Оскольчатый перелом у обеих костей.

Переломы дистальных сегментов костей предплечья

Переломы дистальных (нижних ) сегментов (концов ) костей предплечья разделяют также на три группы. В первую группу включены внесуставные переломы лучевой и локтевой костей, то есть те переломы, которые возникают на их нижних концах до места присоединения капсулы лучезапястного сустава. К остальным двум группам относят внутрисуставные переломы, появляющиеся внутри лучезапястного сустава. Они, в свою очередь, делятся на полные и неполные переломы.

Неполный перелом отличается от полного тем, что при нем перелом происходит не в поперечном направлении, а в продольном. Таким образом, при неполном переломе линия излома кости проходит через эпифиз, не нарушая в полной мере контакт между суставными поверхностями лучезапястного сустава. Участок эпифиза (где произошел перелом ) не отделяется при этом, а остается соединенным с диафизом. Среди внутрисуставных переломов могут появиться так называемые метаэпифизарные переломы. Это переломы, при которых нарушение целостности кости возникает в области метафиза и эпифиза кости.

Виды переломов дистальных сегментов костей предплечья

Тип перелома	Первый вид переломов	Второй вид переломов	Третий вид переломов
Внесуставной перелом	Изолированный перелом локтевой кости.	Изолированный перелом лучевой кости.	Перелом локтевой и лучевой кости.
Неполный внутрисуставной перелом	Сагиттальный перелом (перелом, раздваивающий кость на правую и левую половины ) лучевой кости.	Перелом тыльного края лучевой кости.	Перелом ладонного края лучевой кости.
Полный внутрисуставной перелом	Метаэпифизарный простой и внутрисуставной простой перелом.	Метаэпифизарный оскольчатый и внутрисуставной простой перелом.	Внутрисуставной оскольчатый перелом.

Переломы диафизарных сегментов костей предплечья

Переломы диафизарных (средних ) сегментов (участков ) костей предплечья разделяют в зависимости от типа перелома и кости, которая повреждена. При диафизарных переломах могут встречаться три типа перелома – простой, оскольчатый и сложный. О двух первых видах переломов речь шла немного выше. Сложный тип перелома, в целом, схож с оскольчатым переломом, только в данном случае количество костных осколков становиться больше одного. Они (осколки ) могут принимать неправильную форму и ориентацию в пространстве, что значительно затрудняет их репозицию (восстановление структуры кости ).

Виды переломов диафизарных сегментов костей предплечья

Типы перелома	Первый вид переломов	Второй вид переломов	Третий вид переломов
Простой перелом	Перелом только локтевой кости.	Перелом только лучевой кости.	Перелом локтевой и лучевой кости.
Оскольчатый перелом	Перелом только локтевой кости.	Перелом только лучевой кости.	Перелом обеих костей.
Сложный перелом	Перелом только локтевой кости.	Перелом только лучевой кости.	Перелом локтевой и лучевой кости.

При переломах костей в области предплечья очень часто может происходить смещение обломков относительно друг друга. Происходить это может как вследствие действия травмирующего агента, который вызвал данный перелом, так и в результате патологического сокращения мышц из-за сильных болевых ощущений в месте перелома. Вследствие такого сокращения мышцы тянут в разные стороны костные обломки, что вызывает их смещение. Смещение костных отломков при переломах костей предплечья может происходить по ширине, по длине и под углом.

При смещении костных осколков по ширине происходит их отдаление друг от друга относительно продольной плоскости, которая проходит через ось костей предплечья.

Выделяют следующие степени смещения костных обломков по ширине:

• Нулевая степень. При нулевой степени смещение костных обломков при переломе костей предплечья вообще не происходит. Такой перелом называется переломом без смещения.
• Первая степень. При первой степени костные отломки отдаляются друг от друга на расстояние равное половине диаметра поврежденной кости. Контакт между костными обломками хорошо сохранен.
• Вторая степень. При второй степени костные обломки смещаются на расстояние более одной второй (половины ) диаметра пораженной кости. Костные обломки в этом случае еще незначительно соприкасаются между собой.
• Третья степень. При третьей степени происходит полное разобщение между костными обломками. Они не контактируют между собой.

При третьей степени смещения костных обломков по ширине часто встречается их смещение и по длине. В таких случаях обломки кости смещаются относительно друг друга не только в поперечном направлении, но и в продольном. Это часто приводит к деформации и частичному укорочению предплечья (особенно если возникает перелом обеих костей сразу ).

При смещении костных обломков под углом между ними возникает определенный угол, значение которого характеризует степень смещения и тяжесть перелома. Смещение отломков в данном случае происходит, в основном, в поперечном направлении. Одни концы костных отломков сильно отдаляются друг от друга, другие (противоположные им ) обычно либо продолжают взаимодействовать между собой, либо немного отходят друг от друга и образуют вершину угла.

В медицинской практике также встречаются открытые и закрытые переломы костей предплечья. При открытых переломах возникает значительное повреждение тканей в месте перелома, а костные осколки значительно смещаются друг от друга (третья степень смещения по ширине ) и частично контактируют с внешней средой. Открытые переломы костей предплечья сопровождаются поражением большого количества тканей предплечья – мышц, сосудов, нервов, подкожно-жировой клетчатки, кожи. При закрытых переломах костные обломки не выходят наружу, хотя поверхностные покровы над ними иногда могут быть повреждены вследствие действия на них травматического фактора.

В зависимости от механизма развития переломов предплечья выделяют травматические и патологические переломы. Травматические переломы наблюдаются в тех случаях, когда на кость действует сила, превышающая резистентность (прочность ) ее костной ткани. Такое часто можно встретить при различных механических травмах – падениях на руку, прямых ударах по руке, повреждении предплечья при дорожно-транспортных происшествиях. Патологические переломы встречаются тогда, когда у костей предплечья по каким-либо причинам (остеопороз, рахит, остеомиелит, опухоль кости и др. ) снижается прочность. В этих случаях даже незначительное механическое воздействие на кости предплечья может спровоцировать их перелом.

Основные признаки перелома предплечья

Основная симптоматика при переломе предплечья всегда зависит от его локализации. При переломах лучевой либо локтевой кости в их верхних отделах значительная часть симптомов связана с нарушением нормальной подвижности в локтевом суставе. Нарушение целостности костей предплечья в области их нижних эпифизов и метафизов приводит к ограничениям в подвижности в лучезапястном суставе. Переломы диафизов лучевой и локтевой костей сопровождаются классическими признаками перелома трубчатых костей (появлением припухлости, болезненности, нарушение непрерывности кости и др. ), которые возникают в области середины предплечья.

В зависимости от расположения все переломы костей предплечья разделяют на следующие типы:

• переломы верхних концов костей предплечья;
• переломы диафизов костей предплечья;
• переломы нижних концов костей предплечья.

Переломы верхних концов костей предплечья

При переломе локтевого отростка локтевой кости возникает резкая болезненность в локтевом суставе. Она особенно выражена в области локтевого отростка при его пальпации. Болевые ощущения часто усиливаются при различных движениях (сгибание, разгибание, вращение ) в локтевом суставе. Иногда эти движения сильно ограниченны. Локтевой сустав практически всегда отечен (в некоторых случаях отека сустава может и не быть ). Причиной его припухлости нередко служит гемартроз (скопление крови в суставе ) либо воспаление суставных тканей, развивающееся при таком переломе.

Отечность также наблюдается в области локтевого отростка локтевой кости. Здесь она более выражена. Пассивные движения в локтевом суставе обычно осуществимы, но болезненны. Активное сгибание в локте возможно, а вот разгибание (активное ) часто нарушено (особенно при переломе со смещением ) и очень болезненно. При пальпации в области локтевого отростка часто можно обнаружить западение между отломавшимися костными осколками. При переломе локтевого отростка с его смещением нередко имеет место деформация локтевого сустава.

При переломе венечного отростка локтевой кости наблюдается локальная болезненность и отек в локтевой ямке (в основном, с внутренней боковой стороны ). Возможно также наличие в ней кровоподтека (синяка ), обусловленного межтканевым кровотечением. В некоторых случаях может развиваться гемартроз (скопление крови в суставе ). Активные сгибательные движения в локтевом суставе часто сильно ограничены. При пассивном сгибании в локте снижена максимальная возможность согнуть руку в локтевом суставе. Вращательные движения обычно не нарушены. Активные и пассивные разгибательные движения могут быть ограниченны из-за болевых ощущений.

Перелом головки либо шейки лучевой кости сопровождается появлением местных болей и отека в локтевом сгибе, локализующихся, преимущественно, на латеральной его стороне в области анатомической проекции этих костных образований. Все активные и пассивные движения в локтевом суставе ограниченны. Особенно это касается разгибательных и вращательных (в частности, ротация предплечья кнаружи ) движений, при которых появляются очень интенсивные болевые ощущения в локтевом суставе.

Переломы диафизов костей предплечья

Перелом диафиза (средней части ) лучевой кости без смещения костных обломков характеризуется довольно скудной клинической картиной (боль, легкая припухлость с внешней боковой стороны ), из-за того что она локализуется глубоко в мышцах. Поэтому такой перелом довольно сложно диагностировать без рентгенографии . При переломе среднего участка лучевой кости со смещением отломков появляется довольно выраженные болевые ощущения и отек в месте повреждения. Там же возникает деформация предплечья, часто обнаруживается крепитация (звук хруста, возникающий между отломавшимися костными осколками при их трении друг о друга ), кровоподтеки (синяки ), патологическая подвижность ().

Болевые ощущения в месте перелома усиливаются при пальпации, а также при сдавлении предплечья в месте повреждения с боков (то есть при компрессии ). Отличительной особенностью такого перелома является резкое ограничение активных и пассивных супинационных () и пронационных (вращательные движения кнутри ) движений в предплечье.

Перелом диафиза локтевой кости обнаруживается значительно проще, чем перелом диафиза лучевой кости (из-за более поверхностного расположения локтевой кости в тканях предплечья ). Он сопровождается появлением болезненности и отека с внутренней боковой стороны в середине предплечья. При таком переломе нередко возникает подкожное кровотечение, смещение обломков, которые вызывают легкую деформацию пораженной области предплечья.

Из-за смещения обломков часто при пальпации удается обнаружить патологическую подвижность и крепитацию (звук трения между отломавшимися костными осколками ). Перелом диафиза локтевой кости также характеризуется ограничением подвижности в локтевом суставе во всех направлениях – сгибании, разгибании, пронации (вращательные движения кнутри ), супинации (вращательные движения кнаружи ).

При переломе обеих костей появляются выраженные боли в области всего предплечья (особенно в зоне перелома ). Пациенты с такими переломами часто не могут пошевелить поврежденной рукой, поэтому поддерживают ее здоровой конечностью. Активные и пассивные движения (сгибание, разгибание, ротация ) в локтевом суставе сильно ограничены. Иногда нарушается функция лучезапястного сустава. Нередко при данных переломах имеет место смещение костных осколков. В таких случаях предплечье может немного укорачиваться в длину. В месте поражения возникает значительная припухлость, патологическая подвижность, крепитация, синяки, деформация анатомической структуры предплечья.

Переломы нижних концов костей предплечья

Основными типами переломов нижних концов костей предплечья являются так называемые «переломы лучевой кости в типичном месте». Эти переломы локализуются в метаэпифизарной зоне (то есть области, расположенной в эпифизе и метафизе кости ) на 2 - 3 сантиметра проксимальнее (выше ) суставной поверхности лучевой кости, принимающей участие в образовании лучезапястного сустава. Линия излома у таких переломов часто располагается в поперечном или косопоперечном направлении. Существует два вида «переломов лучевой кости в типичном месте». Первый из них называется разгибательным переломом Коллеса. Второй имеет название сгибательного перелома Смита.

При переломе Коллеса происходит смещение костных отломков (которые расположены ближе к лучезапястному суставу ) кпереди и иногда в латеральную (во внешнюю боковую ) сторону. Такой перелом часто возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. Он часто (в 50 – 70% случаев ) ассоциируется с одновременным переломом шиловидного отростка локтевой кости. Основными симптомами перелома Коллеса являются боль и припухлость в области лучезапястного сустава, локализующиеся, преимущественно, с внешней боковой стороны.

При пальпации (с ладонной или тыльной стороны ) болевые ощущения обычно усиливаются. Также с помощью ощупывания можно выявить дистальный (нижний ) костный отломок на тыльной стороне кисти. Проксимальный (верхний ) отломок локализуется сзади него, на ладонной поверхности кисти. Кисть вместе с пальцами нередко обездвижена и смещена в ту же сторону что и дистальный (нижний ) костный осколок лучевой кости. Активные и пассивные движения в кисти резко ограниченны. Возможна крепитация (звук хруста между отломавшимися костными осколками ) и патологическая подвижность (присутствие подвижности костных обломков ), однако не рекомендуется проверять их наличие, из-за высокой опасности повредить нервы и сосуды.

При переломе Смита дистальный (нижний ) костный обломок (или обломки ) перемещается кзади и кнаружи (иногда кнутри ). Проксимальный (верхний ) отломок смещается кпереди и оказывается спереди нижнего костного отломка лучевой кости. Перелом Смита наблюдается при падении пациентов на согнутую в лучезапястном суставе кисть, которая при переломе смещается туда же куда сместился дистальный (нижний ) костный обломок лучевой кости (в ладонную сторону ).

Во время пальпации у пациентов с переломом Смита можно легко обнаружить смещение дистального и проксимального отломков в разные стороны, а также выявить локальную болезненность, припухлость. В некоторых случаях при таком переломе на коже могут появиться синяки. Наряду с ними можно обнаружить деформацию зоны лучезапястного сустава и его отек. При переломе Смита, как и при переломе Коллеса, возникает значительное ограничение подвижности в лучезапястном суставе. Кисть в этих случаях обездвижена, движения пальцев затруднены.

Перелом Смита также может ассоциироваться с перелом шиловидного отростка локтевой кости. Для данного перелома характерно появления дополнительных болей и припухлости, которые возникают в области его анатомической проекции. При таком совместном переломе боли и отек становятся еще более диффузными (распространенными ) и охватывают весь лучезапястный сустав.

Диагностика перелома предплечья

Диагностика перелома предплечья основана на клинических (анамнез, внешний осмотр ) и лучевых (рентгенография, компьютерная томография ) методах исследований. Первые помогают заподозрить такой перелом, вторые - подтвердить его и помочь в установлении его вида, оценить степень его тяжести. Диагностические методы также могут выявить возможные осложнения и помочь врачу выбрать правильную тактику лечения.

Для диагностики перелома в предплечье используются следующие методы:

• анамнез;
• внешний осмотр;
• рентгенография и компьютерная томография.

Анамнез

Анамнез представляет собой совокупность вопросов, которые врач задает пациенту при его обращении в медицинское учреждение. В первую очередь, он расспрашивает пациента о беспокоящих его симптомах, о том, как и когда они появились. Этот этап клинического обследования очень важен, так как помогает лечащему врачу заподозрить наличие или отсутствие перелома предплечья. При таком переломе пациент может сообщить врачу о наличии определенных симптомов, которые, в свою очередь, могут принадлежать к двум группам признаков.

Первая группа признаков называется достоверными признаками перелома предплечья. К ней относят крепитацию (звук хруста, возникающий при трении друг о друга костных отломков ) костных обломков, патологическую подвижность (подвижность в том месте, где она в норме не должна быть ) и изменение длины предплечья. При наличии этих признаков можно сразу заподозрить перелом костей предплечья. Эти признаки чаще всего обнаруживаются при внешнем осмотре. Пациент может иногда сообщить о наличии таких признаков.

Ко второй группе признаков относят вероятные признаки перелома. К ним относят боль и отек в месте повреждения, наличие гематом (синяков ), анормальное положение конечности (предплечья, кисти ), деформация области предплечья, ограничение подвижности рядом расположенного сустава. Нередко пациент в своих жалобах говорит именно об этих признаках.

Вероятные признаки, прежде всего, указывают только на возможное наличие перелома, но не свидетельствуют о его присутствии в отличие от достоверных признаков перелома предплечья. Поэтому не всегда при появлении вероятных признаков стоит преждевременно паниковать. Довольно часто причиной вероятных признаков может быть обычный ушиб предплечья.

Во вторую очередь, лечащий врач обычно задает пациенту вопросы, которые касаются причин возникновения перелома. В основном, он спрашивает об обстоятельствах, при которых появились эти симптомы (при ударе по области предплечья, при падении на руку, при механической компрессии предплечья, при падении чего-либо тяжелого на руку и др. ). Чаще всего после таких обстоятельств развиваются переломы костей предплечья.

В некоторых случаях перелом предплечья может наблюдаться при легких травмах, которые у обычных людей редко могут его спровоцировать. Поэтому при отсутствии у пациента каких-либо серьезных травм в прошлом врач может его расспросить о наличии дополнительных патологий, которые могут вызывать деминерализацию (снижение минерализации ) костей. Она снижает устойчивость костной ткани к механическим нагрузкам и может стать причиной патологических переломов.

В большинстве случаев, деминерализация костей может быть вызвана следующими основными причинами:

• Рахит. Рахит представляет собой патологию, при которой в организме возникает дефицит витамина Д , регулирующего фосфорно-кальциевый обмен и полноценность минерализации костной ткани.
• Опухоли костей предплечья. При опухолях костей предплечья очень часто возникает разрастание патологической ткани, которая нарушает их нормальную анатомическую структуру.
• Недостаток кальция в пище. Кальций – это основной минеральный компонент костной ткани. При его недостаточном поступлении с пищей в организме нарушаются процессы минерализации костной ткани в костях предплечья.
• Синдром мальабсорбции. При данном синдроме возникает снижение всасывания полезных веществ (белков, минеральных веществ, витаминов ) в кишечнике в связи с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (хронический энтерит , кишечная лимфангиэктазия, болезнь Крона и др. ).
• Эндокринные заболевания. При эндокринных заболеваниях очень часто наблюдается нарушение обмена фосфора и кальция в организме, которые являются незаменимыми компонентами костной ткани. Деминерализация костей предплечья, в основном, может наблюдаться при гиперкортицизме (усиление работы надпочечников ), гиперпаратиреозе (избыточный выброс паратгормона паращитовидными железами ), сахарном диабете и др.
• Длительное использование медикаментов. Деминерализацию костей предплечья может вызвать длительное употребление цитостатиков, антибиотиков , глюкокортикоидов, противосудорожных препаратов и др.

Внешний осмотр

При внешнем осмотре у пациентов с переломом предплечья без смещения костных отломков обычно можно обнаружить отек пораженной области, наличие одной или нескольких гематом, ограничение подвижности рядом расположенного сустава, с которым взаимодействует поврежденная кость. При пальпации места перелома обнаруживается выраженная локальная болезненность. Достоверные признаки () в таких случаях отсутствуют или очень слабо выражены, поэтому для подтверждения такого перелома всегда необходимы лучевые исследования (рентгенография, компьютерная томография ).

У тех пациентов, кто обратился в медицинское учреждение с переломом предплечья со смещением костных отломков, при внешнем осмотре чаще всего выявляют множество признаков перелома. Ими являются как достоверные (крепитация, патологическая подвижность, укорочение предплечья ), так и некоторые вероятные признаки переломов предплечья. К последним относят синяки, отек места перелома, локальную болезненность, вынужденное положение руки (чаще всего поврежденное предплечье поддерживается здоровой рукой ), деформацию анатомической структуры предплечья, отсутствие или ограниченность активных и пассивных движений в локтевом или лучезапястном суставе. Лучевые исследования (рентгенографию, компьютерную томографию ) в этом случае также делают, однако здесь они необходимы, в большей степени, для оценки тяжести перелома, выявления осложнений и выбора тактики лечения.

Рентгенография и компьютерная томография

Рентгенография – это метод лучевой диагностики, который основан на применении рентгеновского излучения. Его использование позволяет просветить руку пациента и отобразить на рентгенограмме (снимок, получаемый в результате рентгенологического исследования ) структуру костей предплечья (лучевой и локтевой ), их расположение, толщину, размеры, взаимосвязь с другими костями (кисти, плеча ).

Костная ткань является идеальной структурой для рентгеновского излучения, которое с высокой степенью ей поглощается, так как она обладает наибольшей плотностью по сравнению с другими тканями организма (легочной, печеночной, сердечной, суставной и др. ). Поэтому рентгенологический метод (как и компьютерная томография ) диагностики считается золотым стандартом диагностики различных переломов.

При переломе одной или обеих костей предплечья делают рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Это позволяет более детально разглядеть место перелома, выявить костные отломки и направление их смещения. На рентгенограммах кости предплечья выглядят как белые продольные образования, соединяющиеся (посредством локтевого сустава ) в верхней части с плечевой костью, а снизу – с костями запястья (через лучезапястный сустав ).

Перелом костей предплечья выглядит как серая или черная полоска с неровными краями, которая полностью или частично обрывает (разъединяет ) их анатомическую структуру. Эта полоска называется линией излома (или линией перелома ). Она может иметь различное направление (поперечное, продольное, косое ), которое зависит от типа перелома. Линий перелома может быть несколько при множественных переломах или при оскольчатых переломах (где образуются более двух костных отломков ) предплечья. Помимо линии перелома при переломе предплечья (со смещением костных обломков ) на рентгенограмме также можно разглядеть смещение костных обломков, деформацию оси конечности, мелкие костные осколки.

При компьютерной томографии используется то же рентгеновское излучение, что и при рентгенографии. Однако методика ее проведения полностью отличается от рентгенологического исследования. При компьютерной томографии производится послойное сканирование пораженного участка предплечья, которое дает намного больше полезной информации. Это исследование более точнее, чем простая рентгенография. Оно позволяет выявить дополнительные линии излома, незамеченные при рентгенографии костные осколки, положение и углы отклонения всех осколков, что является очень важным при планировании и выборе тактики лечения.

Как выглядит перелом лучевой кости на рентгене?

Лучевая кость на рентгенограмме выглядит как белое продолговатое образование, сверху соединяющееся с плечевой костью, а снизу - с более мелкими костями кисти (полулунной, ладьевидной ). На снимке она находится с левой стороны. Сверху она тоньше, а снизу – толще, чем соседние участки локтевой кости. В случае перелома лучевой кости в области нее можно разглядеть одну или несколько линий излома (перелома ), которые выглядят как темные полоски, имеющие разную толщину, направление и края. Эти полоски разъединяют костные отломки.

При обычном переломе их (костных отломков ) два – проксимальный (верхний ) и дистальный (нижний ). При оскольчатом переломе – три – проксимальный (верхний ), средний, дистальный (нижний ). Сложные переломы сопровождаются образованием большего количества костных отломков. Смещение костных отломков можно легко визуально распознать по довольно понятному разъединению или раздроблению лучевой кости на несколько костных фрагментов и деформации ее анатомической структуры.

Как выглядит перелом локтевой кости на рентгене?

Локтевая кость на рентгене расположена справа. Она несколько толще, чем лучевая кость в верхней ее части. Нижний эпифиз локтевой кости намного тоньше, чем эпифизарная часть лучевой кости. Локтевая кость на рентгенограмме также как и лучевая кость похожа на белое продолговатое образование. По интенсивности цвета, в большинстве случаев, они друг от друга не отличаются. При переломе локтевой кости можно визуально выявить присутствие затемненной линии (линии перелома ), которая обрывает ее костную структуру. Ход линии определяется видом перелома (косой, поперечный, винтообразный ). При множественных, сложных и оскольчатых переломах таких линий может быть несколько. В некоторых случаях при переломе локтевой кости можно вывить смещение костных отломков, а также деформацию продольной оси локтевой кости.

Что делать, если сильно ударил предплечье и есть подозрение на перелом?

При сильных ударах предплечья всегда высока вероятность возникновения переломов костей предплечья. Однако в таких случаях не стоит сильно паниковать и думать сразу о переломе. Довольно часто такие удары могут сопровождаться лишь значительным ушибом мягких тканей предплечья, который по своим клиническим проявлениям (сильная боль, отек, деформация предплечья, ограничение подвижности в суставах и др. ) схож с переломом костей предплечья.

При сильных ударах предплечья, в первую очередь, категорически не рекомендуется проверять кости предплечья на наличие у них перелома. В частности, в таких случаях не нужно пытаться выявить достоверные признаки перелома (патологическая подвижность, крепитация костных обломков ). Также желательно не ощупывать то место, где случилась травма. Если пациент все-таки уверен, что травма предплечья повлекла за собой перелом одной или обеих костей предплечья, то ему ни в коем случае не стоит вправлять его, так как, в большинстве случаев, это сделать невозможно без специальных навыков.

Во вторую очередь, не стоит судить о тяжести повреждения области предплечья по клинической симптоматике. Так как даже незначительные травмы предплечья могут привести к переломам лучевой либо локтевой кости, хотя симптомы при этом окажутся довольно скудными. Особенно часто это случается при патологических переломах, когда устойчивость костей к механическим нагрузкам снижается из-за наличия в организме патологии, связанной с нарушением их минерализации. И, наоборот, сильные травмы предплечья, при которых появляется выраженная клиническая симптоматика, не всегда могут послужить причиной переломов лучевой или локтевой кости. Такое неправильное суждение часто заставляет пациента долгое время не обращаться к врачу и думать, что травма предплечья привела лишь к его ушибу.

В третью очередь, следует принять обезболивающие средства . Их применение не обязательно в случаях легких и терпимых болей. Но обычно переломы костей предплечья сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Препаратами выбора должны быть медикаменты, принадлежащие к группе нестероидных противовоспалительных средств . Ими могут быть фламадекс (взрослым 12,5 - 25 мг 1 раз в день ), ибупрофен (взрослым до 1000 – 1200 мг в сутки в несколько приемов ), кеторолак (взрослым 10 мг 1 - 3 раза в сутки ) и др.

В-четвертых, для подстраховки, стоит иммобилизовать (обездвижить ) поврежденное предплечье. Для этого необходим жесткий, твердый и прямой предмет (доска, палка и др. ) продолговатой формы, длина которого сможет охватить кисть, все предплечье и локтевой сустав. Далее нужно подложить этот предмет к нижней поверхности предплечья и плотно (но не туго, таким образом, чтобы после наложения на лучевой артерии вблизи запястья прощупывался ее пульс ) укрепить его к нему (предмету ) с помощью стерильного бинта. Рука, где повреждено предплечье, при этом должна быть согнута в локте под углом в 90 – 100 градусов. Наклон предплечья должен быть такой, чтобы при нем пациент чувствовал минимальную болезненность в месте травмы. При наличии ссадин, царапин, ран, возникших вместе с травмой предплечья, рекомендуется перед иммобилизацией руки положить на эти места стерильные салфетки, смоченные в каком-либо антисептике (йод , зеленка, спирт и др. ).

Иммобилизация предплечья обеспечит минимальную подвижность костей предплечья (это понизит риск смещения костных осколков при переломах предплечья без смещения ), снизит риск болевых ощущений и предотвратит нежелательные осложнения (повреждение нервов, сосудов, мягких тканей, которое может развиваться при смещении костных отломков ). После иммобилизации на поврежденное предплечье рекомендуется приложить холод (мешок со льдом ) и подвесить его на висячей косыночной повязке, укрепленной сзади за шею. Также после обездвиживания следует постараться не двигать рукой в локтевом и лучезапястном суставе и предоставить полный покой предплечью.

В-пятых, для того что бы подтвердить наличие перелома (или опровергнуть его присутствие ) необходимо сразу же отправится на консультацию к врачу-травматологу в ближайшее отделение травматологии или травмпункт. Если такой возможности нет, то нужно вызвать скорую помощь, посредством которой пациента доставят в травматологию. В отделении травматологии врачи-травматологи выявят причину болевых ощущений в предплечье, а также помогут быстро от нее избавиться.

Лечение перелома лучевой кости

Основной задачей лечебных мероприятий, осуществляемых при переломе лучевой кости, является восстановление ее нормальной костной структуры. При простых неосложненных переломах лучевой кости для восстановления ее анатомической структуры врач вручную производит репозицию (вправление ), не производя при этом никаких хирургических вмешательств (за исключением обезболивания ). Такой вид вправления называется закрытой репозицией. Этот метод является менее травматичным и более быстрым по сравнению с открытой репозицией костных отломков.

К открытой репозиции врачи-травматологи прибегают при оскольчатых, тяжелых либо осложненных переломах лучевой кости, когда количество осколков не позволяет воссоединить первоначальную структуру кости, не прибегая к хирургическим методам лечения. При закрытой репозиции врачи предпринимают некоторые хирургические манипуляции, позволяющие получить непосредственный доступ к костным отломкам. После чего врачи производят их (костных отломков ) сборку, восстанавливают структуру лучевой кости и фиксируют отломки к металлическим спицам или пластинам для предотвращения их повторного смещения.

В редких случаях участки костной ткани частично резецируют (удаляют ). Довольно часто это осуществляют при некрозе головки лучевой кости, когда после сильного ее травмирования часть ее суставной поверхности не может нормально участвовать в движениях в локтевом суставе. Поэтому в таких случаях ее удаляют.

При переломах лучевой кости без смещения костных отломков (и после осуществления вправления переломов с их смещением ) необходима обычная иммобилизация поврежденной конечности на непродолжительный срок. Иногда пациентам могут быть назначены обезболивающие (ибупрофен, кеторолак и др. ), антибактериальные препараты (антибиотики ), а также иммунобиологические средства (вакцины , иммуноглобулины ). Последние две группы средств, в основном, назначаются для профилактики инфекционных осложнений в месте перелома. В частности, при открытых переломах предплечья показано применение противостолбнячного иммуноглобулина. После снятия гипса всем пациентам нужно обязательно производить лечебную гимнастику для постепенной разработки поврежденной области предплечья и нормального восстановления работы локтевого и лучезапястного суставов.

Сроки лечения при различных видах переломов лучевой кости

Вид перелома лучевой кости		Сроки иммобилизации (обездвиживания ) поврежденной конечности	Сроки восстановления полноценной подвижности в предплечье (после снятия гипса )
Перелом головки или шейки лучевой кости		14 – 21 день.	14 – 21 день.
		28 – 35 дней.	14 – 28 дней.
Перелом диафиза (средней части ) лучевой кости	Без смещения костных отломков.	56 – 70 дней.	14 – 28 дней.
	Со смещением костных отломков.	56 – 112 дней.	28 – 42 дня.
Переломов нижнего эпифиза (нижней части ) лучевой кости	Без смещения костных отломков.	21 – 35 дней.	7 – 14 дней.
	Со смещением костных отломков.	35 – 56 дней.	14 – 28 дней.

Лечение перелома локтевой кости

Перелом локтевой кости без смещения костных осколков лечится консервативно. Для этого поврежденный участок руки обездвиживают с помощью гипсовой лонгеты на 14 – 112 дней в зависимости от вида перелома. При смещении костных отломков очень часто врачи прибегают к их открытой () репозиции (вправлению ). В некоторых случаях эти отломки удается вправить без хирургической операции, это бывает при очень простых и незначительных переломах локтевой кости. Ниже в таблице приведены ориентировочные сроки ношения гипсовой повязки и время реабилитации, в течение которого обычно происходит полное восстановление утраченной функции предплечья, возникшей после перелома.

Сроки лечения при различных видах переломов локтевой кости

Вид перелома локтевой кости		Сроки иммобилизации (обездвиживания ) поврежденной конечности	Сроки восстановления полноценной подвижности (после снятия гипса )
Перелом локтевого отростка локтевой кости	Без смещения костных отломков.	28 – 35 дней.	21 – 35 дней.
	Со смещением костных отломков.	35 – 56 дней.	28 – 42 дня.
Перелом венечного отростка локтевой кости	Без смещения костных отломков.	14 – 21 день.	21 – 28 дней.
	Со смещением костных отломков.	28 – 42 дня.	28 – 42 дня.
Перелом диафиза (средней части ) локтевой кости	Без смещения костных отломков.	56 – 84 дня.	14 – 35 дней.
	Со смещением костных отломков.	84 – 112 дней.	28 – 42 дня.
Переломов нижнего эпифиза (нижней части ) локтевой кости	Без смещения костных отломков.	21 – 35 дней.	7 – 14 дней.
	Со смещением костных отломков.	35 – 56 дней.	14 – 28 дней.

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте

При переломах лучевой кости в типичном месте () без смещения костных обломков всем пациентам после рентгенографии накладывают гипсовую лонгету для обездвиживания пораженного участка предплечья. Гипсовая лонгета должна охватывать как минимум участок руки, расположенный от кончиков пальцев и до верхней трети предплечья. Руку при таких переломах иммобилизуют (обездвиживают ) на срок равный 30 – 37 дням. После снятия гипса необходима лечебная физкультура для разработки движений в лучезапястном суставе. Длительность восстановления функции этого сустава обычно составляет 7 – 14 дней.

При простом переломе Коллеса или Смита со смещением костных отломков производят их тракционную репозицию (вправление костей путем натяжения руки ) под местной или проводниковой анестезией (обезболиванием ). Суть такого вправления заключается в том, что один из помощников врача тянет кисть руки на себя, а второй помощник врача в это время создает противотягу на противоположном конце руки и придерживает пораженную руку за локоть. Таким образом, получается, что оба помощника постепенно вытягивают и немного отдаляют друг от друга дистальный и проксимальный костные отломки. В это время врач вручную правильно соединяет (вправляет ) костные отломки, оказывая на них давление, противоположное направлению смещения.

Сразу же после проведения репозиции (вправления ) на поврежденную руку врач должен наложить гипсовую лонгету (от верхней трети предплечья до оснований пальцев на кисти ). Натяжение руки при этом должно оставаться прежним, так как еще существует риск повторного смещения костных обломков. Это натяжение постепенно ослабляют после высыхания гипса.

При отсутствии удачной репозиции, наличии сложных многооскольчатых переломов, появлении повторных смещений либо чрезмерном повреждении суставной поверхности дистального эпифиза лучевой кости переломы Коллеса или Смита лечат хирургически путем остеосинтеза. Остеосинтез – это хирургическая манипуляция, при которой костные обломки соединяют между собой посредством встраивания в лучевую кость специальных пластин или спиц, удерживающих эти обломки друг возле друга после их репозиции. После хирургической репозиции на предплечье накладывают гипс.

Сроки гипсовой иммобилизации при переломах лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса или перелом Смита ) со смещением костных обломков составляют от 30 до 45 дней. Длительность реабилитации (восстановления ) суставной подвижности после таких переломов занимает 14 – 30 дней.

Лечение перелома головки лучевой кости

При переломе головки лучевой кости без смещения костных отломков прибегают к консервативным методам лечения, которые включают в себя временную иммобилизацию (обездвиживание ) и физиотерапевтические методы лечения. Иммобилизация конечности при таком переломе проводится при помощи гипсовой лонгеты, которую накладывают от пястно-фаланговых суставов кисти и до локтевого сустава.

Перед наложением гипса при сильных болях пациенту могут провести обезболивание в места перелома. Также перед накладыванием гипса пациенту необходимо согнуть руку в локтевом суставе, таким образом, чтобы образовался угол в 90 – 100 градусов. Предплечье должно находиться в промежуточном положении между супинацией (вращением кнаружи ) и пронацией (вращением кнутри ), то есть оно не должно быть чересчур повернуто наружу либо внутрь. Срок обездвиживания, в среднем, составляет 14 – 21 день от момента наложения гипса. После снятия гипсовой лонгеты необходимо проводить восстановительные процедуры в виде лечебной гимнастики для разработки движений в локте. Трудоспособность пораженной руки восстанавливается через 42 – 56 дней.

При простом переломе головки лучевой кости со смещением костных отломков производят их мануальную (ручную ) репозицию (вправление ) под наркозом. При оскольчатых, сложных переломах, сопровождающихся появлением большого числа костных отломков, а также при неудачном вправлении показано проведение операции для их открытой репозиции. В течение этой процедуры врач вручную восстанавливает структуру лучевой кости и фиксирует костные обломки специальными спицами.

Бывают такие случаи, когда головку лучевой кости вправить не удается при операции. Обычно такое встречается при многооскольчатых сложных переломах. Это служит показанием к ее удалению. Удалить головку лучевой кости могут и при сильном повреждении (возникшем при переломе ) ее суставной поверхности.

После закрытого либо открытого вправления головки лучевой кости обязательно необходима временная иммобилизация (наложение гипсовой лонгеты от кисти до локтевого сустава ) предплечья на срок от 21 до 35 суток. После снятия гипса производят лечебную гимнастику в локтевом суставе. Поврежденное предплечье сможет полноценно восстановить свою функцию в течение 40 – 60 дней.

Лечение перелома локтевой и лучевой кости без смещения

Переломы локтевой и лучевой кости без смещения костных отломков самый лучший вид переломов с точки зрения безопасности для пациента, а также сроков восстановления трудоспособности поврежденной конечности. Этот вид переломов сопровождается меньшей травматизацией тканей, по сравнению с переломами, у которых смещение происходит, так как, смещаясь, костные осколки часто повреждают окружающие ткани, что часто приводит к поражению нервов или артерий предплечья.

Лечение переломов локтевой и лучевой кости без смещения костных отломков осуществляется посредством простой иммобилизации поврежденной конечности с помощью гипсовой лонгеты (сроком на 8 - 10 недель ). После снятия гипса пациентам рекомендуется в течение нескольких недель проводить лечебную гимнастику для разрабатывания различных движений в предплечье. Полная трудоспособность восстанавливается через 10 – 12 недель.

Лечение перелома локтевой и лучевой кости со смещением

При переломе локтевой и лучевой кости со смещением лечебные мероприятия состоят в репозиции (вправлении ) костных обломков и временном обездвиживании предплечья при помощи гипсовой лонгеты. Вправление такого перелома обычно осуществляется хирургическим путем, реже это делают консервативно через закрытое вправление. Все зависит от типа перелома (косой, поперечный и др. ), направления и дистанции расхождения костных осколков, их количества, а также от наличия каких-либо осложнений (кровотечение, повреждение нерва и др. ).

Сроки обездвиживания поврежденного предплечья, в основном, зависят от локализации перелома и степени его тяжести (в среднем, это занимает 10 – 12 недель ). После обездвиживания пациент должен пройти курсы лечебной гимнастики для постепенной реабилитации утраченной функции предплечья. Полная трудоспособность должна вернуться через 12 – 14 недель.

Какие могут быть последствия у перелома предплечья?

После перелома предплечья могут возникнуть различные последствия. Их появление в полной мере зависит от вида и места перелома, а также от его тяжести. При легких переломах (например, простом закрытом переломе костей предплечья без смещения ), как правило, место повреждения быстро и незаметно заживает. Осложнения в таких случаях крайне редки. Другое дело, когда возникают переломы со смещением костных отломков (и, особенно, это касается открытых переломов ). В таких случаях обычно и развиваются разнообразные последствия.

У перелома предплечья могут быть следующие последствия:

• кровотечение;
• повреждение нервов;
• остеомиелит;
• патологическое сращение;
• жировая эмболия.

Кровотечение
При закрытых переломах предплечья довольно часто может появиться межтканевое (внутреннее ) кровотечение (которое с внешней стороны субъективно воспринимается пациентом как синяк ). Это обычно связано с тем, что костные отломки, смещаясь в разные стороны, задевают и травмируют окружающие сосуды и ткани. Стоит отметить, что внутренние кровотечения чаще бывают при закрытых переломах со смещением костных обломков и очень редко при таких же переломах, но без их смещения. При открытых переломах ткани (в том числе и сосуды ) повреждаются намного сильнее, чем при закрытых, потому что происходит выраженное смещение отломков поврежденной кости, поэтому в таких случаях нередко бывают сильные наружные кровотечения.

Повреждение нервов
При переломах костей предплечья нередки повреждения нервных стволов (нервов ), проходящих поблизости от них. Обычно это случается при открытых либо закрытых переломах со смещением костных отломков. В момент перелома костные отломки механически задевают рядом находящиеся нервы и вызывают нарушение их нормальной функции. Это сопровождается нарушением чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др. ) кожи в месте перелома и за его пределами, нарушением подвижности пальцев, кисти, появлением онемения конечности , блокированием функции локтевого или лучевого сустава и др.

Остеомиелит
Остеомиелит – это воспаление костной ткани, возникающее чаще всего при ее инфицировании различными вредоносными бактериями . Остеомиелит может развиться в костях предплечья после их открытого перелома, при котором костные отломки данных костей контактируют некоторое время с внешней средой (воздухом, землей и др. ), через которую и происходит внедрение инфекции в поврежденные кости. В таких случаях инфицируется не только костная ткань, но и все остальные ткани, окружающие ее, после чего развивается посттравматическое нагноение костей предплечья. Поэтому при появлении открытых переломов предплечья в целях профилактики инфицирования необходимо обработать поврежденные участки предплечья каким-нибудь антисептиком (йодом, зеленкой, спиртом и др. ) до прибытия скорой помощи или до обращения в медицинское учреждение.

Патологическое сращение
При переломах локтевой или лучевой кости может возникнуть патологическое сращение костных обломков, если не обратиться своевременно к врачу-травматологу за помощью. Такое сращение часто вызывает дискомфорт в движениях предплечья, периодические болевые ощущения в области перенесенного перелома, а также оно ограничивает функциональные возможности суставных движений.

Жировая эмболия
Эмболия – это закупорка кровеносных сосудов различными телами. Ее могут вызывать пузырьки газа (воздушная эмболия ), жировые капли (жировая эмболия ), тромбы (тромбоэмболия ). Довольно редко при переломах костей предплечья может развиться жировая эмболия. Она возникает из-за выхода в кровь капелек жира из желтого костного мозга (совокупность жировых клеток, расположенных в толще трубчатых костей ), локализующегося в диафизах этих костей. Попавшие в кровоток жировые капли транспортируются в легкие и закупоривают их сосуды, что приводит к нарушению дыхания либо к его полной остановке. Жировая эмболия может развиться после тяжелых и серьезных переломов костей предплечья (возникающих преимущественно в их средней части ), при которых имеет место их раздробление на множество костных осколков.

Нужна ли операция при переломе предплечья?

При переломе предплечья операция не всегда необходима. При простых и неосложненных переломах ее обычно не назначают, так как при них не наблюдается смещение костных отломков (или они незначительно смещаются ), не поражаются нервы и сосуды. В этих случаях применяют только иммобилизацию (обездвиживание ) пораженной конечности с помощью гипсовой лонгеты, для того чтобы эти костные отломки правильно срослись между собой.

При незначительном смещении костных обломков, которое бывает при простых закрытых переломах предплечья, перед иммобилизацией конечности врач-травматолог прибегает к их ручной репозиции (вправление ). Оперативные вмешательства, как правило, нужны в более тяжелых клинических ситуациях, когда возникает сильное смещение костных обломков, раздробление участка кости (лучевой или локтевой ) и др. В таких ситуациях врач просто вынужден производить репозицию отломков интраоперационно (с помощью оперативного вмешательства ).

Операция может быть применена в следующих клинических ситуациях:

• неудачная репозиция (вправление ) при закрытом переломе;
• открытый перелом костей предплечья;
• закрытый оскольчатый перелом предплечья;
• множественный закрытый перелом предплечья (перелом, при котором возникают переломы в нескольких местах одной или обеих костей предплечья );
• наличие повреждений крупных сосудов или нервов при переломе предплечья;
• повторное смещение костных отломков после успешной репозиции закрытого перелома;
• патологический перелом костей предплечья;
• одновременный перелом лучевой и локтевой костей;
• простой перелом костей предплечья со смещением при позднем обращении пациента в отделение травматологии (в этих случаях возникает неправильное сращение костных отломков, и травматолог их уже не может вправить руками без использования оперативных мер ).

Как проходит реабилитация после перелома предплечья?

После снятия гипса многим пациентам после перелома предплечья приходится проходить так называемую реабилитацию. Она необходима для полноценно и стойкого восстановления нарушенных или утраченных функций предплечья, возникших после перелома. Нарушение функциональности при таких травмах наиболее часто вызвано повреждением нервов, регулирующих сокращение мышц предплечья, а также спровоцирована расстройством микроциркуляции в венозной, лимфатической и артериальной системах, которые эти мышцы питают.

Реабилитация пациентов с переломами предплечья проходит обычно амбулаторно (в домашних условиях ). После снятия гипса у пациента, врач-травматолог отправляет его домой, прописывая ему посещение специальных физиотерапевтических процедур, тренингов, массажа и др. Стоит отметить, что выбор того или иного метода реабилитации в полной мере зависит от вида, тяжести перелома, наличия осложнений. Поэтому не всегда один и тот же метод может быть использован в восстановительных целях при разных переломах предплечья.

Выделяют следующие основные группы восстановительных мероприятий, которые могут потребоваться пациентам с переломом предплечья:

• лечебная физкультура;
• физиотерапевтические методы;
• массаж.

Лечебная физкультура
Лечебная физкультура назначается при большинстве переломов предплечья в не зависимости от их вида. Осуществляется лечебная физкультура посредством разнообразных движений (активных, пассивных, активно-пассивных и др. ) в поврежденной конечности, которые выполняет пациент под присмотром методиста (инструктора ). Лечебная физкультура необходима для постепенной разработки подвижности в локтевом и лучезапястном суставах, укрепления мышц, восстановления их тонуса, возвращения полной амплитуды движений в предплечье, улучшения кровоснабжения, нормализации нервной регуляции.

Физиотерапевтические методы
После переломов предплечья довольно часто применяются физиотерапевтические процедуры. Ими могут быть электрофорез , ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия ), сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия ), индуктотермия, импульсотерапия и др. Эти процедуры оказывают противовоспалительное, миостимулирующее (стимулируют мышцы ), заживляющее, сосудорасширяющее, трофическое (повышение метаболизма в тканях ) действие на место перелома.

Массаж
Массаж предплечья необходим для улучшения микроциркуляции в месте перелома, расширения мелких сосудов, восстановления мышечного тонуса, повышения обменных процессов в тканях. Все это помогает быстро устранить застойные явления в месте повреждения, вывести из тканей воспалительные вещества, ускорить процессы восстановления мышечных движений в предплечье, улучшить кровоснабжение и нервную регуляцию поврежденных костей, мышц и других тканей.

Как оказать первую помощь при открытом переломе предплечья?

При открытом переломе предплечья сразу же стоит вызвать скорую помощь (если такой возможности нет, сначала нужно оказать первую помощь, а затем идти в отделение травматологии ). До приезда скорой помощи пострадавшему необходимо оказать первую помощь, суть которой заключается в следующем. При наличии сильного артериального кровотечения (кровь имеет ярко красный цвет и бьет струей из раны ) у пострадавшего нужно провести остановку кровотечения. Делается это путем наложения жгута на нижнюю поверхность плеча (где проходит плечевая артерия ), таким образом, жгут должен находиться выше места перелома. Перед наложением жгута кожу нужно обвернуть тряпкой или бинтом. Это уменьшит жесткое сдавление жгутом и предотвратит появление синяков.

Об удачном установлении жгута должно свидетельствовать отсутствие пульса на лучевой артерии ниже места перелома и значительное уменьшение кровотечения из раны. Также после наложения жгута необходимо написать на бумаге время его установки. Эту бумагу затем следует отдать врачу скорой помощи (или врачу-травматологу ), для того чтобы он знал приблизительное время дефицита поступления крови к поврежденной конечности. Если скорая помощь не прибудет на место вызова в течение одного часа, место пережатия жгутом следует ослабить на 5 – 10 минут. Это необходимо, для того чтобы не вызвать преждевременный некроз (омертвление ) тканей руки, расположенных дистальнее (ниже ) установленного жгута.

Далее на место перелома нужно положить (не касаясь раны ) несколько стерильных тампонов (сделанных из бинта ). Они могут быть смочены в растворах антисептиков (спирте, йоде, зеленке и др. ). После накладывания тампонов следует легко укрепить их к месту перелома бинтом. Стоит отметить, что установка тампонов на рану является средством остановки сильного венозного кровотечения (кровь темно-красная ). При таком кровотечении накладывать на плечо жгут не нужно.

Следующее мероприятие предусматривает установку шины (любой продолговатый предмет – палка, доска ) под поврежденное предплечье. Шина устанавливается для иммобилизации (обездвиживания ) предплечья и для профилактики нежелательных осложнений. Длина шины должна быть больше, чем длина всего предплечья. Также нужно, что бы она охватывала локтевой сустав и лучезапястный сустав вместе с кистью. Перед подкладыванием шины под руку ее нужно замотать бинтом для профилактики дискомфорта у пострадавшего, а также для предотвращения нежелательных ранений в виде заноз, царапин и др.

Следует отметить, что шина должна размещаться с противоположной от места перелома стороны. Для укрепления шины к предплечью необходим тот же бинт. Чрезвычайно важно прикрепить шину с помощью бинта на протяжении всего предплечья - от локтевого до лучезапястного сустава, минуя при этом место открытого перелома (то есть бинт, используемый при установке шины, нельзя накладывать на место открытого перелома ). Это необходимо, для того чтобы не вызвать дополнительные боли, связанные с компрессией либо смещением (может происходить при наматывании бинта ) костных отломков.

После прикрепления шины предплечье нужно согнуть в локте и привести к грудной клетке (шина в этот момент должна находиться ниже предплечья ) вместе с плечом и кистью. После этого поврежденную руку можно подвесить за косыночную повязку для облегчения транспортировки пострадавшего.